SIMPTOMES PSICOLÒGICS I CONDUCTUALS EN LA DEMÈNCIA:
Definició, classificació i intervenció no farmacològica

Cruz Sànchez Julvé Psicòloga.
Neuropsicòloga Clínica
Centre Sosiosanitari Ricard Fortuny
Vilafranca del Penedès - Barcelona

“En el diagnòstic i tractament
de les persones amb demència,
s’ha de considerar sempre al pacient
com un ser integral,
ja que, les seves vivències,
forma d’entendre la pròpia existència,
entorn, perspectives de futur,
forma de viure l’espiritualitat,
malalties físiques i condicionants externs sociofamiliars,
econòmics o laborals, entre d’altres,
influiran decididament en
l’expressió simptomàtica de la malaltia”

1.- ETIOLOGIA DELS SIMPTOMES PSICOLÒGICS I CONDUCTUALS EN LA DEMÈNCIA.

L´heterogeneïtat clínica correspon a una pluralitat etiològica (existeixen moltes causes per a l´aparició d´aquests aimpotatologia). Intervenen diferents factors en l´expressió d´aquests simptomes:

• Neurobiològics: genètics, histopatològics, neuroquímics.
• Psicològics: personalitat prèvia, resposta estrès.
• Somàtics: dolor, infeccions, càrdiovasculars, fàrmacs.
• Socials: canvis ambientals, interacció cuidadors/es

2.- CLASIFICACIÓ segons l´ESTRÉS OCASIONAT i la FREQÜÈNCIA D´APARICIÓ

ALTRES MANIFESTACIONS:

• Alteracions en la Conducta: alimentària i sexual
• Canvis de personalitat
• Trastorns de la motivació: apatia i abúlia
• Crisis d´angoxa, trastorn obsessiu-compulsiu, fòbies, ...
• Sentiments-emocions: ràbia, por, dolor, avorriment, fatiga, despersonalització i desrealització
• Moviments estereotipats, repetitius, compulsius i tics
• Altres: conducta d´utilització, ecolalia, ecopraxia, soliloquis, coprolalia, coprofagia, plor...
• Autointrospecció i Autoconeixement:
  • Insight (anosognosia)
  • Autorregulació de la conducta (inici/manteniment/fi)
  • Adequació social
  • Empatia i teoria de la ment
  • Autocontrol dels impulsos (default mode)
  • Integració conducta + emocions/sentiments
    

MALALTIA d´ALZHEIMER i SPCD

__________ inicial ____________ moderada ________ greu-avançada ________________

 

3.- CLUSTERS SPCD: SIMPTOMES PSICÒTICS, AGITACIÓ, AGRESSIVITAT, APATIA I
SIMPTOMES DEPRESSIUS-DEPRESSIÓ.

SIMPTOMES PSICÒTICS: pensament i percepció

• Deliris: idees o creences falses defensades amb convicció i amb certesa subjectiva. P.e: de referència, robatori, gent a casa, persecutori, casa pròpia, abandonament, gelosia...)
• Al.lucinacions: percepcions en absència d´estímul, comentades pel propi pacient o indirectament a través del relat d´un informant. P.e: estrany a casa, auditives, visuals, animals, nens/es, ...)
• Errors en les identificacions: alteració delirant d´imatges visuals (p.e: TV, fotos, miralls,...), deliri de l´inquilí fantasma, desdoblament, la seva casa no es la seva llar...
• Falses memòries, paramnèsies, confabulacions, records delirants,...: accés inapropiat a la memòria i persa de decisió tangencial. Disminució de l´associació d´idees: extranyes, delirants i fantàstiques. Atribució de nous significats a successos passats (reals). Interpretació delirant.

AGITACIÓ - AGRESSIVITAT

“Activitat verbal, vocal o motora inapropiada que, jutjada per un observador aliè, no correspon a una necessitat del pacient ni és secundaria a un delirium”. Hereroganeitat clínica (moltes manifestacions del mateix simptoma)

• Verbal / Física amb o sense agressivitat (ejemples agressivitat: pegar, resistencia a la higiene, donar una patada, queixar-se, cridar,...)
• Situacional: expressió de les dificultats d´adaptació a l´ambient. P.e: canvis de rutines i de cuidadors/es, espai, cadira, possició incomoda, estat d´ànim del cuidador/a, atenció rebuda...
• Secundària a:
  • SPCD com els deliris, al.lucinacions, delirium o sindrome confusional, falsos reconeixements, confabulacions, ...
  • Malestar físic: dolor, impactació fecal, gana, set, hipo o hipertermia, infeccions d´orina, respiratòria...
  • Malestar psicològic: excessiu soroll o persones, sobrestimulació o falta, aïllament,...
  • Fàrmacs o tòxics: efecte secundari, interacció, abús i abstinència, acatisia i signes o simptomes neurològics.
• Endògena o primària o idiopática (canvis neurodegeneratius de la malaltia)

Alteracions ritme son-vigilia: Insomni d´inici, manteniment i final / Somnolència

Deambulació erràtica – Activitat motora aberrant – Vagabundeig: Alteracions conductuals relacionades amb el moviment: agitació, vagabundeig, inquietud, seguiment del cuidador/a, manierismes repetitius, vestir-se i desvestir-se, rebuscar armaris... “Caminar errabundo, repetitivo o sin propósito definido que hace a la persona susceptible de sufrir lesiones; frecuentemente es incongruente con las fronteras, los límites o los obstáculos” (NANDA)

APATIA: aïllar-se, pèrdua d´interés i desmotivació

SIMP.DEPRESSIUS-DEPRESSIÓ: tristessa, llant, desesperança, baixa autoestima, ansietat i culapabilitat.

SINDROME CONFUSIONAL o DELIRIUM: deteriorament brusc de causa orgànica amb alteració de l´atenció i afecció fluctuant de la consciència. Presència de: Al.lucinacions i deliris, agitació, incoherència...i alteració del ritme de la son.

SUNDOWNING: “Síndrome del anochecer o crepuscular”: Aparició o exacerbació dels trastorns de conducta en les últimes hores de la tarda i primeres de la nit. Etiologia: alteració ritmes circadians al Nucli Supraquiasmàtic.

ALTERACIONS SEXUALS: “Acte físic o verbal de naturalessa sexual explícita o percebuda, inaceptable en el contexte social en el que succeeix”. Varies denominacions: conducta sexual inapropiada, expressió sexual inapropiada, desinhibició sexual, conducta sexual aberrada i conducta sexualment intrusiva.

CONSEQÜÈNCIES GENÈRIQUES en el malalt:

• Empitjora la qualitat de vida i capacitat funcional
• S´augmenten els riscos en la seguretat del pacient: probabilitat d´institucionalització, temps d´hospitalització, mortalitat, probabilitat de restriccions físiques, caigudes, accidents, fractures o altres lesions, pèrdua pes, fatiga, alteracions son, fugues, sobremedicació i risc de maltractament.

CONSEQÜÈNCIES GENÈRIQUES en el cuidador/a:

• Empitjora la qualitat de vida.
• Apareix el síndrome de sobrecàrrega de cuidador/a.
• Sentiments d´inutilitat, de culpa i fracàs.

SINDROME DEL CUIDADOR/A:

Com es manifesta?

Les demències afecten al cuidador principal i poden causar aïllament social i un elevat grau d´estrés que pot arribar a ser crònic. Es pot manifestar com a tristesa, depressió i irritabilitat, preocupació i ansietat, soledat, vergonya i culpa i impotència i fracàs. Altres problemes: a nivell físic, canvis en les relacions socials, laborals i familiars econòmics i legals...

Com s´evita?

• Evitar abandonar els seus hàbits, hobbies i vida privada.
• Estar físicament descansat i emocionalment tranquil per dedicar-li al malalt un temps amb qualitat, ja que resulta més efectiu.
• Deixa´t ajudar i reparteix les atencions del malalt (torns). Comparteix preocupacions i sol·licita ajuda.
• Realitza un correcte procés d´ acceptació de la malaltia i dol.
• Intenti que no l´envaeixin sentiments de culpa, ha d´ entendre que per molt que es faci la malaltia anirà avançant sense aturar-se.
• És convenient estar ben informat sobre la malaltia.

4.- INTERVENCIÓ NEUROPSICOLÒGICA i altres teràpies clíniques:

La Intervenció Neuropsicològica és un procés actiu i terapèutic que te com objectiu millorar les funcions cognitives, emocionals i conductuals afectades com a conseqüència d´un dany al cervell. Aquesta millora es reflectirà en un millor funcionament quotidià, major autonomia i major sensació de benestar emocional. Tanmateix i indirectament s´ajuda a la persona i la seva família a adaptar-se a la seva situació o bé després de un dany cerebral o bé de cara a adaptar-se a la devallada i pèrdua constant que comporta una demència. Aquest procés no és immediat i necessitem que la persona treballi conjuntament amb el/la neuropsicòleg/a i altres profesionals (psicòlegs, fisioterapeutes, terapeutes ocupacionals, educadors socials, treballadors socials,...), amb la seva família i inclús amb la societat, per aconseguir un grau òptim de funcionament cognitiu que permeti desenvolupar-se amb la màxima normalitat a la vida diària.

Tècniques i eines: S´utilitzaran unes tècniques i eines diferents tenint en compte els resultats de l´exploració neuropsicològica i/o screening cognitiu en relació amb el nivell d´alteració (estadiatge) del pacient i la reserva cognitiva del mateix.

• Tallers d´estimulació cognitiva
• Teràpia de reminiscència i d´orientació a la realitat
• Intervenció cognitiu-conductual: Autoinstruccions. Tècnica solució de problemes. Tècniques de respiració i relaxació. Tècniques de modificació de conducta...
• Tècniques mnèsiques: Errorless learning. Regles mnemotècniques. Expanding rehearsal. Mètode PQRST....
• Psicomotricitat, fisioteràpia i ginmàsia passiva
• Teràpia ocupacional
• Psicoestimulació sensorial i musicoteràpia.
• Tallers assistits amb animals.
• Activitats lúdic-terapèutiques
• Exercici físic (passeig, natació...)
• Noves orientacions: programa intergeneracional de RHB.
• Programa de Psicoestimulació Integral
• Programa “Activem la ment”
• Aromateràpia
• Teràpia de llum brillant
• Massatge terapèutic
• Estimulació multisensorial (Snoezelen)
• Art-teràpia...

Moltes d´aquestes intervencions milloren la simptomatologia psicològica i conductual de la demència (SPCD) però lo més important és intervenir a nivell de:

• Informació i recomanacions terapèutiques al pacient, cuidadors/es i a la família.
• Grups psicoeducatius de formació i informació en: Entrenament i maneig del símptomes psicològics i conductuals en la demència (Teràpia de validació )
• Psicoteràpia: intervenció individual o grupal de suport al procés de dol i grups de suport i ajuda mútua

INFORMACIÓ, FORMACIÓ i RECOMANACIONS TERAPÈUTIQUES a les famílies i cuidadors/es:

Abans de res, tenir SEMPRE en compte que:

• Qualsevol dels simptomes psicològics i trastorns conductes en una demència són part del mateix procés de la malaltia. No executa aquest comportament alterat intencionadament.
• No es poden controlar, es producte d´un cervell lesionat i disfuncionant.
• No són conscients. (si no estiguessin malalts, ho farien?)
• Ells i elles també pateixen (no sempre)
• En les demències presomina la sensació de confusió i inseguretat perquè hi ha moltes coses que resulten difícils d´entendre.
• Encara que sigui normal que apareguin i la família i els professionals que ens hi dediquem hem de saber-los manejar, es poden tractar i poden millorar també amb psicofàrmacs.

Aprendre a conviure amb un malalt i adaptar-nos:

• Reestructuració i modificació de l´entorn (cartells, rètols, guies a terra,...)
• Utilitzar ajudes externes de memòria o combinar estratègies per aconseguir un sistema de memòria substitutiu (pastiller, agenda, diari, calendari, alarmes,...)
• Vida sòcio-cultural i familiar amb manteniment d´aficions i hobbies
• Demanar ajuda.

CONCEPTES BÀSICS:

CURES DIÀRIES: mantenir capacitats residuals.

Fomentar la independència i afavorir l´atonomia mitjançant la supervisió i no la substitució. Tenir en compte la dignitat del seu familiar i garantir la seguretat psico-social.
Mantenir el contacte sòcio-cultural i familiar
Donar confort amb horari i rutines, evitar canvis, exercici físic i cognitiu i garantir bones condicions ambientals.

MODIFICACIONS AMBIENTALS

Adaptacions de l´entorn físic del pacient amb l´objectiu de facilitar el seu desenvolupament vital i funcionalitat per evitar que el seu familiar es pugui lesionar o fugir.
Mesures de simplificació i de seguretat i prevenció:

• Bany: terra antideslizant, no utilitzar catifes, tenir les coses a prop,...
• Cuina: neta de greix, eliminar objectes perillosos, rètols i pegatines identificadores,...
• Dormitori: alarma per si s´aixeca, baranes, llits adaptats, tauleta de nit amb una llumeta,...
• Pasadisos/Escales: punts de llum a la nit, pasamans, camuflar portes, evitar miralls, guies al terra,..

AMBIENT RELAXAT I ADEQUAT

S´han d´evitar factors que precipitin o augmentin aquesta simptomatologia per aixó tindrem en comte:

• Condicions ambientals (il·luminació, soroll, temperatura, espai,...)
• Evitar l´excés o absència d´oportunitats d´estimulació.
• Barreres arquitectòniques (escales, esglaons...)
• Valorar risc-benefici de la contenció (cinturò per evitar risc de caigudes i els seus desencadenants)
• Maltracte psicològic (abandonament o aillament, càstics, desprotecció asistencial i inseguretat,...) i/o físic
• Altres...

ELS CUIDADORS: NOSALTRES

Nosaltres com a cuidadors o perosnes que intervenim en la vida del pacient també podem fer aparèixer o augmentar la intensitat i freqüència dels simptomes psicològics i conductuals en la demència. Diferents factors entren en joc:

• Psicològics/psicosocials: autoestima, sentit d´autocontrol, afrontament i habilitats per solucionar problemes.
• Físics/Biològics: entorn físic, persona i organisme, salut, energia i resistència.
• Socials: xarxa i sistema de recolzament social i emocional, informació i asistència

 

MANEIG DELS SIMPTOMES PSICÒLOGIS I CONDUCTUALS EN LA DEMÈNCIA

COMUNICACIÓ VERBAL i NO-VERBAL

La importància de la comunicació amb el seu familiar: mantenir la vinculació afectiva

• Assegurar conversa: revisió sentits (audífons, ulleres i pròtesi dental...)
• Llenguatge Clar - Curt – Senzill
• Frases curtes, donar una sola ordre i parlar d´un sol tema de conversa.
• Explicacions continues i parafrasejar (repetir el més important que ha dit el seu familiar amb les mateixes paraules i to de veu, així se sentirà més segur)
• Atrau-re la seva atenció (p.ex tocar-li suaument l´espatlla o la mà)
• Evitar distractors (TV, més gent a prop,...)
• Posar-se a la seva alçada, correcta posició, contacte visual i tàctil i respectar el seu espai vital.
• Transmetre tranquil·litat i seguretat.
• Comunicació i humor adequat (no utilitzar doble sentit, ni ironia ja que, no ho entendrà)
• To de veu amable, carinyós, sincer i relaxat. No ser autoritari ni amenaçant. Comprendrà més el contingut emocional que el verbal.
• Donar suficient temps per a que respongui i demostri que ho ha entès.
• Utilitzi el llenguatge corporal i la comunicació no verbal per transmetre els seus sentiments.
• El tacte és imprescindible en una comunicació íntima i empàtica. Agafi la seva mà quan parli amb ell/ella...
• Validar sempre: inclòs en discursos incoherents i confusos.
• Realitzar reminiscències: evocar el passat amb objectius terapèutics.

TERAPIA DE VALIDACIÓ

Tècnica de comunicació que es basa en l´empatia i la informació per tal d´establir una millor interacció humana i facilitar les capacitats cognitives i funcionals de la persona.
Objectiu: Facilitar la dignitat i donar seguretat
Validar és reconèixer i per tant, acceptar incondicionalment.

P.ej: Agafar la mà, acariciar-la, dir-li qui ets, on està, que tot va bé, que estigui tranquil/a. (que se senti escoltat/da). Intentar distreure´l canviant de tema. No discutir. Donar seguretat. Respectar el seu espai vital
Si apareix l´agitació, mantenir la calma, apropar-se amb suavitat respectant el seu espai vital, evitar restriccions físiques, allunyar-lo de la situació que l´altera.

PRIMER PRINCIPI: ser curosos amb les actituds i valors vers la persona malalta.
A tenir en conte la identitat, capacitat d´elecció, independència, dignitat, intimitat i respecte per deixar els prejudicis, interpretacions i expectatives propies de la seva conducta i intentar entendre la lógica.
És necessari també conèixer la seva història de vida
Evitar enfrontaments: renyir en aquest sentit és cruel. No s´ha d´intentar que la persona es faci una idea del seu comportament negatiu, no ho pot entendre.
Ens adaptarem i acceptarem.

SEGON PRINCIPI: actitud de respecte i empatia: aceptació incondicional.
L´empatia és aquella capacitat humana que ens fa entendre els sentiments i emocions que te una altre persona i és per aixó és necessari “posar-nos en la pell” de la persona malalta per intentar entendre el que li pasa i poder ajudar-la.
Cada persona és única i especial, te un valor propi.
Els sentiments dolorosos que siguin reconeguts i validats disminueixen l´efecte negatiu.
La empatia crea confiança, redueix l´ansietat i restableix la dignitat.

NO:
NO Discuteixis
NO t´enfrontis.
NO siguis autoritari
NO intentis convèncer
NO intentis modificar la seva conducta.
NO intentis reeducar (no aprenen)
NO utililzis llenguatge complex.

SI
Estem atents i sensibles als nostres sentiments, emocions i comportaments. També als del nostre familiar.
Sigues flexible, adaptat, la malaltia evoluciona i avança.

Per tant, valida com a forma de reconèixer, realitza reminiscències per traballar la memòria remota autobiogràfica, orientació en persona i història de vida i utilitza la comunicació verbal i no verbal.

MANEIG DE SÍMPTOMES ESPECÍFICS

Primer de tot, definir exactament el problema i diagnosticar-lo.
Veure després l´origen o la causa (secundari a...) i intervenir en aquest sentit.
Si és endògen necessitarà tractament psicofarmacològic.

• Símptomes depressius: intentar evitar situacions que provoquin aquests sentiments i motivar-lo amb activitats distretes.
• Sentiments d´apatia i manca d´iniciativa: No interpretar-lo com a mandra. Simplificar les tasques més fàcils i que li resultin agradables o interessants. Tenir en conte història de vida.
• Al·lucinacions i deliris: No simular que són reals però tampoc discuteixi negant-lo, els raonaments són completament ineficaços i augmenten l´ ansietat. Validar i distreure. Si no son intrusius i no angoixen al seu familiar no són un problema, però si no, requereixen tractament psicofarmacològic.
• Alteracions de Memòria: (desorientat en Temps-Espai-Persona / memòria remota). Contestar tantes vegades com faci falta amb el mateix to de veu. No en treurem res d´explicar-li que ja li hem explicat abans perquè ell realment no ho recorda. Distreure’l amb alguna activitat gratificant i plaent serà molt més útil.
• Irritabilitat / Agitació i Inquietud psicomotora: simplificar l´ entorn, reduir soroll, nombre de persones i objectes que té al davant. Organitzar una rutina diària i respectar-la al màxim perquè li donarà seguretat. Organitzar activitats físiques i d´ estimulació cognitiva. Si una situació li està provocant malestar se’l traurà i es buscarà un lloc tranquil.
• Agressivitat verbal i física: Evitar la confrontació i no fer-li raonar sobre els seus errors. Si agitació nocturna: llum a prop.
• Comportament sexual desinhibit: No reaccionar violentament ni culpar a la persona, doncs no té capacitat per controlar el seu comportament.
• Problemes higiene diària: mantenir la privacitat i dignitat. Buscar el millor moment del dia i que no s´ hagi d´ esperar. Simplificar al màxim la feina de banyar-se. Controlar la por de l´aigua.
• Problemes amb l´ alimentació: vigilar problema boca, reduir al màxim distraccions entorn, donar temps suficient per mastegar i utilitzar plats i gots més grans, lleugers, fàcils d’agafar o adaptats i evitar perills.
• Anosognosia/falta control insight: no tenen consciència d’estar malalts i lògicament es comporten com a tal. No intentar fer-li entendre que té problemes doncs no és capaç d’entendre el fet.
• Alteracions de la son: Son fragmentat / Insomni / somnolència.
  Tractament no psicofarmacològic: higiene de la son
  • No allitar al pacient immediatament després del sopar
  • Evitar: sopars copiosos o greixos i excés líquids.
  • Evitar becaines o que dormi durant el dia. (recuperar ritme son-vigília)
  • Afavorir l´exercici diari. Planificar activitats físiques i lúdic- terapèutiques durant el dia
  • Habitació: ambient tranquil, temperatura adequada...
  • Rutines: explicar que és de nit, horari estricte i música per reconèixer que és l´hora d´anar a dormir. (Terapia d´Orientació a la Realitat)

 

 

Por que tenemos una obligación
ayudar a los enfermos a sentirse y estar mejor
y por que nosotros vemos en la demencia
nuestro único adversario

Dra. Boada